1. Vết thương

Việc mất đi da có thể xảy ra vì nhiều lý do, bao gồm các rối loạn di truyền (những tình trạng bong da), chấn thương cấp tính, vết thương mãn tính hoặc thậm chí cả các ca phẫu thuật. Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mất da nghiêm trọng là chấn thương nhiệt, khi diện tích da lớn bị hư hỏng mà không có khả năng tái tạo da. Vết bỏng và vết trầy xước có thể dẫn đến những vết thương sâu và rộng không thể điều trị thành công bằng các phương pháp thông thường, thậm chí có thể gây tử vong.

Vết thương có thể chia thành vết thương biểu bì, vết thương bề mặt nửa độ dày, vết thương sâu nửa độ dày và vết thương toàn bộ độ dày với sự gia tăng độ sâu của vết thương. Cách tiếp cận điều trị khác nhau tương ứng (Papini 2004).

Vết thương biểu bì, thường gặp trong trường hợp cháy nắng, bỏng nhẹ hoặc trầy xước, được đặc trưng bởi sự viêm đỏ và đau nhẹ. Những vết thương này không yêu cầu điều trị phẫu thuật đặc biệt vì chỉ có biểu bì bị ảnh hưởng và biểu bì này phục hồi nhanh chóng mà không gây sẹo, vì không có việc đặt ma trận tế bào (ECM) góp phần vào việc hình thành sẹo.

Vết thương bề mặt nửa độ dày ảnh hưởng đến biểu bì và các phần bề mặt nông của biểu bì, thường đi kèm với bong da và đau nặng trong trường hợp chấn thương nhiệt. Những vết thương này lành bằng việc tái tổ chức biểu mô từ các biên của vết thương, nơi các tế bào gốc thay đổi thành loại tế bào di chuyển và tăng trưởng và bao phủ khu vực bị hư hỏng. Các tế bào di chuyển từ cạnh vết thương, chân tóc hoặc từ các mảnh vỏ mồ hôi nằm ở bề mặt sâu hơn của biểu mô, được giữ nguyên trong độ sâu của vết thương này (Miller et al. 1998; Papini 2004). Mỗi chân tóc và tuyến mồ hôi của da người chứa một dự trữ tế bào biểu mô, nằm ở vùng nổi của tuyến, có khả năng tự tái tạo (Blanpain et al. 2004; Tumbar et al. 2004; Tumbar 2006).

Vết thương sâu nửa độ dày liên quan đến tổn thương da sâu hơn dẫn đến số lượng phụ tùng da ít hơn và do đó mất nhiều thời gian để lành. Sẹo rõ rệt hơn ở độ sâu này vì quá trình tái tạo tế bào sợi nhiều hơn so với vết thương bề mặt nửa độ dày.

Vết thương toàn bộ độ dày được đặc trưng bởi việc phá hủy hoàn toàn các yếu tố tái tạo biểu bì. Kiểu vết thương này lành bằng cách co lại, với việc tái tổ chức biểu mô chỉ từ cạnh vết thương, dẫn đến các khuyết điểm về mặt thẩm mỹ và chức năng. Tất cả các vết thương da toàn bộ độ dày có đường kính lớn hơn 1 cm đều cần phẫu thuật ghép da vì chúng không thể tái tổ chức biểu bì mà có thể dẫn đến sẹo rộng, gây hạn chế trong việc di chuyển khớp và biến dạng thẩm mỹ nghiêm trọng (Papini 2004).

Trong trường hợp chấn thương bỏng nghiêm trọng, chiến thuật điều trị hiện được chấp nhận là loại bỏ sớm các vảy khô (eschar) để loại bỏ các protein da bị biến dạng nhiệt của da và sau đó đóng vết thương (Burke et al. 1976; Papini 2004). Điều này giúp tránh gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, hội chứng suy tác nhiều cơ quan hoặc hình thành sẹo thể co dòng. Protein bị biến dạng nhiệt của vảy khô cũng có thể gây ra phản ứng viêm không kiểm soát và cũng là một nguồn dưỡng chất tốt cho vi khuẩn gây bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân bị bỏng nặng vì tính chất của vết thương dẫn đến sự ức chế tạm thời của miễn dịch dựa trên tế bào (Stoilova et al. 2007).

Việc đóng vết thương lâu dẫn đến biến chứng sẹo thể co dòng nghiêm trọng tỷ lệ thuận trực tiếp với thời gian chờ đóng vết thương. Một nghiên cứu về 337 trẻ em bị bỏng đã cho thấy thời gian phân định cho việc đóng vết thương là 21 ngày, và sau khoảng thời gian này đã xảy ra tỷ lệ phần trăm cao hơn của sẹo thể co dòng (Cubison et al. 2006). Việc đóng vết thương sớm hơn cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và kết quả chức năng tốt hơn trong dài hạn (Wolfe et al. 1983).

Kích thước vết thương đóng vai trò quan trọng trong kết quả của vết thương. Tiến bộ hiện tại trong gây tê, hô hấp và cấp cứu cũng như hỗ trợ thuốc và chất dinh dưỡng cho bệnh nhân gặp cháy nhiễm, băng bó mới và thuốc chữa vết thương địa phương, cũng như cải tiến kỹ thuật của đơn vị chuyên biệt cháy nhiễm cho phép điều trị thành công các vết thương cháy rộng lớn mà cách đây nửa thế kỷ được coi là gây tử vong. Theo Bull & Fisher (1954), trong khoảng từ 1942 đến 1952, tỷ lệ tử vong của nhóm tuổi từ 15 đến 44 tuổi với 60 phần trăm bề mặt tổng diện tích da (TBSA) là 100 phần trăm. Một nghiên cứu được tiến hành từ năm 1998 đến năm 2003 cho thấy tỷ lệ tử vong của cùng nhóm tuổi với 60 phần trăm TBSA đã giảm xuống chỉ còn 41,4 phần trăm (Chua et al. 2007). Tiến bộ hiện tại trong điều trị cháy nhiễm cho phép điều trị thành công các bệnh nhân bị cháy nhiễm nặng, mặc dù điều trị cho bệnh nhân bị hít thở và cháy nhiễm sâu vẫn là một thách thức lớn đối với bác sĩ.

Hiện nay, “tiêu chuẩn vàng” lâm sàng trong điều trị vết thương toàn bộ độ dày là ghép da tự thịt nửa độ dày (Stanton & Billmire 2002; Andreassi et al. 2005; Supp & Boyce 2005). Biểu mô biểu bì kết hợp với phần bề mặt nông của biểu mô được thu hoạch bằng một bảng da tự thịt từ một vị trí tài sản da không bị hư hại và được áp dụng vào vết thương toàn bộ độ dày. Khi được áp dụng vào vết thương, các mạch máu của bảng da tự thịt (SSG) tạo thành các mạch máu chéo hoặc “cắm” vào hệ thống mạch máu hiện có để cung cấp dưỡng chất cho sự sống còn của ghép da; đây được gọi là “nhận ghép” (Converse et al. 1975). Vị trí tài sản da bình phục tương tự như vết thương bề mặt nửa độ dày bằng chuyển động tế bào biểu mô từ các chân tóc, tuyến mồ hôi và các mép của vết thương. Nó lành trong vòng một tuần và có thể được sử dụng để thu hoạch lại ghép da tự thịt. Nói chung, càng dày SSG, càng ít co lại sẽ có tại vị trí áp dụng nhưng nó sẽ mất thời gian hơn để lành vết thương (Andreassi et al. 2005).